Kung namimili ka para sa isang plano ng Medicare Advantage, maaaring naghahanap ka ng mga pagsusuri sa Clover Health. Sa Medicare Advantage, na tinatawag ding Medicare Part C, ang mga pribadong kumpanya ay nagkontrata sa Medicare upang mabigyan ang mga kustomer ng mga benepisyo ng Medicare Parts A at B at karaniwang inireseta ang saklaw ng gamot sa pamamagitan ng isang organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan (HMO), ginustong provider ng provider (PPO), pribadong bayad-para sa -service (PFFS) plano o plano ng medikal na Medicare account (MSA). Ang Clover ay isang PPO na nag-aalok ng isang mababang-premium na Medicare Advantage plan kung saan ang mga may-ari ng patakaran ay walang copay para sa isang pangunahing doktor ng pangangalaga at isang $ 15 copay para sa isang dalubhasa, at kung saan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network ay obligadong ituring ang mga ito sa mga emerhensiyang sitwasyon. Nakakakuha din sila ng labis na tulong sa pamamahala ng kanilang kalusugan mula sa mga nars na nasanay at panlipunang manggagawa.
Mas maaga sa taong ito, ang US Centers for Medicare and Medicaid Services, isang dibisyon ng US Department of Health and Human Services, pinarusahan ang Clover Health na $ 106, 095 para sa maraming nakaliligaw na mga aktibidad sa marketing sa panahon ng panahon ng plano sa pag-enrol ng 2016 na naganap noong katapusan ng 2015.
Narito ang isang pagtingin sa kung ano ang inaalok ng Clover, kung bakit ito ay sinisingil at kung paano inilarawan ang mga alay ng kumpanya sa diskarte sa pagmemerkado nito para sa taunang pag-enrol ng 2017, na nagpapatakbo sa Disyembre 7, 2016.
Paano ang mga Clover differs mula sa Iba pang mga Plano sa Advantage ng Medicare
Ang Clover ay isang startup na teknolohiya sa pangangalagang pangkalusugan na itinatag noong 2014 na idinisenyo upang mapabuti ang mga kinalabasan ng pasyente at makatipid ng pera sa pamamagitan ng pagsusuri ng data. Noong Setyembre 2015, sinabi ni Clover sa "Fortune" na "sa unang kalahati ng taon, ang mga miyembro nito ay halos 50% mas kaunting mga pag-amin sa ospital at 34% mas kaunting mga pag-amin muli sa ospital kaysa sa average na pangkat ng mga pasyente ng Medicare sa mga lugar na New Jersey na nagsisilbi." Ang Clover ay gumagamit ng data na mayroon na isang tagabigay ng seguro at sinusuri ang mga pag-angkin ng mga pasyente at mga resulta ng pagsubok upang makilala ang mga potensyal na problema at gumawa ng isang bagay tungkol sa kanila upang mapanatiling malusog ang mga pasyente.
Kung ang mga abiso ng kumpanya, halimbawa, na ang isang pasyente ay hindi napuno ng isang mahalagang gamot kamakailan, ang isa sa mga nars ng mga nars nito o mga social worker ay maaaring makipag-ugnay sa pasyente at makipag-usap sa kanya tungkol sa kung ano ang nangyayari. Nilalayon ng Clover na makatipid ng pera sa pamamagitan ng pag-iingat sa mga kostumer nito sa labas ng ospital at sa pamamagitan ng mas mahusay na pamamahala ng mga malalang sakit tulad ng type 2 diabetes, talamak na nakaharang na sakit sa baga at pagkabigo sa puso. Kapag ang kumpanya ay makatipid ng pera, maaari nitong ipasa ang pagtitipid sa mga mamimili sa anyo ng mas mababang mga premium.
Ang kumpanya ay nangangako ng mga libreng pagbisita sa pangunahing pangangalaga, walang mga referral na kinakailangan upang makita ang isang espesyalista, mas maraming mga pagpipilian sa mga doktor, reseta ng paningin at paningin, at pagiging miyembro ng gym. Sinabi nito na ang mga customer ay magkakaroon ng isang koponan ng personal na pag-aalaga na kinabibilangan ng mga nars na nagsasanay, mga katulong sa medisina at iba pa na dadalaw sila sa bahay upang suriin ang mga ito sa pagitan ng mga pagbisita sa doktor. Ang mga kinatawan ng serbisyo ng customer ay magagamit upang matulungan ang mga customer na pumili ng tamang doktor, iskedyul ng mga appointment at secure na transportasyon sa mga appointment.
Ang target na merkado ng Clover ay mga matatanda at mga pasyente na may mababang kita. Para sa 2017, ang mga plano ni Clover ay magagamit lamang sa siyam na mga county ng New Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson at Atlantic.
Bakit Nakapagsama ng Clover?
Ang multa ni Clover mula sa US Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ay batay sa maraming bagay:
- maling sinasabing ang mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network at mga pasilidad na lumalahok sa Medicare ay kinakailangang tanggapin ang mga Clover na mga kustomer kasama sa website nito ang lahat ng mga impormasyon na nagpapatunay na kinakailangan upang makagawa ng isang kaalamang kaalaman tungkol sa kanilang mga Medicare optionsfailing upang iwasto ang maling mga pahayag pagkatapos ng maraming mga abiso mula sa CMS at maling sinasabing sa CMS na ginawa nito ang lahat ng kinakailangang pagbabago, na walang takip sa CMS sa panahon ng isang lihim na operasyon ng mamimili
Ayon sa CMS, hindi naitama ni Clover ang mga problema hanggang matapos ang bukas na panahon ng pagpapatala, at natanggap ng CMS ang maraming mga reklamo noong Enero at Pebrero mula sa mga kostumer na tinanggihan ng mga benepisyo sa labas ng network na ipinangako sa kanila ni Clover. Binigyan ng CMS ang mga kostumer na nagreklamo ng isang pagkakataon na magpalista sa ibang plano.
Sinisingil din ng CMS ang Clover sa pag-abiso sa mga customer nang umalis sila sa website ng Clover upang pumunta sa isang panlabas na website, at may potensyal na nakaliligaw na mga customer tungkol sa mapagkukunan ng natanggap na kumpanya.
"Ang bawat pasyente ng Medicare ay kumakatawan sa $ 10K ng premium na kita at sa gayon ang bawat county na pinasok ng Clover ay isang $ 100M na pagkakataong kita - isang figure na sobrang pagkakatulad na ito ay kakaunti ang pagkakatulad ngayon (hal., Apple, Exxon, AT&T, Verizon), " sulat ni Abhas Gupta, isang venture capitalist na ang kumpanya, ang Wildcat Venture Partners, ay nagbigay ng pondo sa Series B sa Clover.
Nabago na ba ng Clover ang Marketing nito?
Batay sa isang masusing pagsusuri sa website ng kumpanya, lilitaw na Clover na naitama ang mga problema na natukoy ng CMS noong nakaraang taon. Ang kumpanya ay may ilang mga disclaimer sa ilalim ng bawat pahina, na ang isa dito ay nagsasaad, "Ang mga out-of-network / non-contracted provider ay walang obligasyon na tratuhin ang mga miyembro ng Clover, maliban sa mga emergency na sitwasyon." Ang parehong pahayag na ito ay lumilitaw sa Clover's 2017 mga dokumento ng paglalarawan ng plano. Ang mga dokumento na ito ay nakasulat sa simpleng Ingles at naglalaman ng mga kapaki-pakinabang na tsart na nagpapakita ng mga pangunahing tampok ng plano.
Kapag nag-click ang mga consumer sa mga link sa website ng Clover na pupunta sa iba pang mga site, makakakita sila ng isang pop-up window na nagsasabing, "Aalis ka na sa Clover Health Website. Ang impormasyon na iyong mai-access ay ibinigay ng isa pang samahan o nagbebenta. Kung hindi mo nais na iwanan ang aming site, mangyaring i-click ang Ikansela."
Bukod dito, sinabi ng website ng Clover na ang parangal na natanggap ng kumpanya mula sa HealthMetrix para sa "Kahusayan sa Halaga ng Mga Benepisyo ng Medicare" sa 2015 ay hindi itinataguyod ng Medicare.
Ang kumpanya ay nagho-host ng maraming mga kaganapan sa pagmemerkado sa buong New Jersey upang makakuha ng mga customer. Nang walang pagdalo sa mga kaganapan sa marketing na ito sa personal, hindi namin alam kung ano ang sinasabi ng mga kinatawan ng kumpanya ng mga potensyal na customer tungkol sa mga pakinabang ng 2017. Ang maaari nating suriin ay ang mga nakalimbag na materyales na magagamit sa website ng Clover na naglalarawan ng mga benepisyo sa plano at pagtuturo sa mga broker ng seguro sa kalusugan sa kung paano i-market ang mga plano ng Clover.
Marahil ang pinaka-nakakahimok na ebidensya ng maliwanag na pangako ng Clover sa tapat na marketing ay isang sulat mula sa punong opisyal ng pagsunod sa kumpanya sa mga broker na nagbebenta ng seguro sa Clover Health. Sinabi nito na ang Clover ay nagpatupad ng mga bagong pamamaraan upang maprotektahan ang mga miyembro at sumunod sa mga patakaran ng CMS. Kasama dito ang isang lihim na programa ng mamimili na isinagawa ng isang independiyenteng kumpanya upang matiyak na ang mga ahente ay kumakatawan sa tumpak na pagbebenta sa mga mamimili; pagsubaybay para sa isang kalakaran ng mga customer ng ahente na nag-disenroll sa kanilang Clover insurance, na maaaring magpahiwatig na ang mga kostumer ay hindi nauunawaan kung ano ang kanilang pinirmahan; at pagsisiyasat ng mga reklamo ng consumer sa CMS.
Ang isang pahayag sa pahina ng "makahanap ng isang tagapagbigay ng serbisyo" na maaaring malito ang mga mamimili ay, "Ang mga plano ng Clover ay mga PPO, na nangangahulugang nasasakop ka upang makita ang mga doktor ng Medicare at labas ng aming network ng doktor para sa mga kinakailangang serbisyong medikal. At kung ang doktor ay nasa aming network o hindi, babayaran mo ang parehong murang halaga. ”Kung titingnan ang mga brochure na naglalarawan sa mga pakinabang ng bawat plano, totoo na ang mga miyembro ng Clover ay nagbabayad ng parehong presyo kung nakakita sila ng isang in-network o labas -of-network provider. Ngunit, tulad ng nabanggit namin kanina, ang mga mamimili ay maaaring malito sa katotohanan na ang mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network ay hindi obligado na gamutin ang mga ito maliban sa mga emerhensiyang sitwasyon, at maaaring kailanganin nilang makakuha ng pagpapasiya ng pre-service mula sa Clover bago makita ang isang out-of-network provider upang matiyak na babayaran ito ng Clover. Ang impormasyong ito ay lilitaw sa pinong pag-print sa ilalim ng pahina. Maaari itong mas malinaw na ipinaliwanag na mas mataas sa pahina.
Mahihirapan din ang mga mamimili na mahanap ang pahina sa website ng Clover na nagpapaliwanag sa mga patakaran sa pagsaklaw sa labas ng network. Maaaring hindi nila ito makita sa kaswal na pag-browse. Mapupuntahan ito mula sa isang link na malapit sa ilalim ng pahina ng dokumento ng plano ng mga miyembro, na naglalaman ng isang listahan ng mga 20 item. Ang pahina ay nagpapaliwanag:
"Ang mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network ay hindi hinihiling ng batas na tanggapin ang mga miyembro ng Clover. Nasa out-of-network provider na magpasya kung makikita nila ang mga miyembro ng Clover o hindi. Masaya kaming maabot ang mga out-of-network provider upang ipaalam sa kanila ang mga benepisyo ng pagtanggap ng mga miyembro ng Clover, ngunit hindi namin masiguro na tatanggapin ka nila bilang isang pasyente.
"Kung bumibisita ka sa mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network, sakupin ng Clover ang anumang serbisyo o pamamaraan hangga't kinakailangan sa medikal at saklaw ng Mga Bahagi ng A o B, o bilang isang karagdagang benepisyo na inaalok ng aming plano. Ang "medikal na kinakailangan" ay nangangahulugang ang mga serbisyo, mga supply, o gamot ay kinakailangan para sa pag-iwas, pagsusuri, o paggamot ng iyong kondisyong medikal, na nakakatugon sa lahat ng tinatanggap na pamantayan ng pagsasanay sa medisina. Maaari kang makipag-ugnay sa amin nang maaga ng anumang serbisyo o pamamaraan upang kumpirmahin na sakop ito ng aming plano sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-844-811-8899 (TTY 711) 8am - 8pm EST, 7 araw / linggo.
"Kung sumulong ka sa isang serbisyo o pamamaraan na hindi medikal na kinakailangan sa isang tagabigay ng serbisyo sa labas ng network, gaganapin kang responsable para sa buong gastos nito."
Upang mas mahusay na maglingkod sa mga mamimili, ang impormasyong ito, na mas masinsinang kaysa sa mga disclaimer sa buong website at sa mga dokumento ng paglalarawan ng plano, ay maaaring isama sa o prominently na maiugnay sa iba pang mga may-katuturang mga webpage at kasama sa mga dokumento ng paglalarawan ng plano. Ang mas mahusay na mga pagsisiwalat ay makakatulong sa mga mamimili, maprotektahan ang reputasyon ng Clover at mapanatili ang kumpanya mula sa problema sa CMS.
Ang Bottom Line
Maaaring hindi namin alam kung sigurado kung ang Clover ay tumigil sa paglahok sa potensyal na nakaliligaw na mga kasanayan sa marketing hanggang sa maagang bahagi ng susunod na taon, kapag malalaman natin kung ang CMS ay tumatanggap ng mga reklamo tungkol sa kumpanya pagkatapos magsimula ang mga customer na gamitin ang kanilang mga benepisyo sa 2017. Batay sa kung ano ang masasabi natin mula sa pagtingin sa kasalukuyang mga materyales sa online ng kumpanya, tila ginawa ni Clover ang lahat ng mga pagbabagong hiniling ng CMS noong nakaraang taon. Ngunit mayroon pa ring silid para sa pagpapabuti sa pagtiyak na maunawaan ng mga customer at potensyal na customer ang kanilang mga benepisyo sa labas ng network.
Para sa higit pa, tingnan kung Paano Piliin ang Pinakamahusay na Plano sa Pakinabang ng Medicare at mga Pitfalls ng Mga Plano ng Advantage ng Medicare .
