Ang mga salitang "pre-umiiral na kondisyon" at "pang-eksperimentong pamamaraan" ay madalas na masamang balita para sa mga pasyente sa US Sapagkat, sa maraming mga pangyayari, ang mga nagbibigay ng seguro sa kalusugan ay madalas na hindi kinakailangan upang masakop ang mga nauugnay na gastos. Ang artikulong ito ay tumutulong na ipaliwanag ang terminolohiya upang matulungan kang maiwasan ang mga hamon na maaaring lumitaw kapag ang iyong mga medikal na pangangailangan ay hindi saklaw ng iyong seguro sa kalusugan.
Pagtukoy sa Pre-Existing Condition
Ang isang pre-umiiral na kondisyon ay isang sakit na medikal, pinsala o iba pang kundisyon na umiiral bago ang petsa ng pag-sign up ng pasyente sa isang tagapagbigay ng paneguro sa kalusugan. Karamihan sa mga kompanya ng seguro ay gumagamit ng isa sa dalawang mga kahulugan upang makilala ang mga naturang kondisyon. Sa ilalim ng kahulugan ng "layunin na pamantayan", ang isang pre-umiiral na kondisyon ay ang anumang bagay na kung saan ang pasyente ay nakatanggap na ng payo o paggamot sa medisina bago ang pagpapatala sa isang bagong plano sa seguro sa medikal. Sa ilalim ng mas malawak na kahulugan, "mabait na tao" na kahulugan, ang isang paunang kondisyon ay anumang bagay na kung saan ang mga sintomas ay naroroon at ang isang maingat na tao ay hinahangad sa paggamot. Ang mga naunang kondisyon ay maaaring magsama ng mga malubhang sakit, tulad ng cancer; hindi gaanong malubhang mga kondisyon, tulad ng isang basag na binti; at kahit na mga gamot na inireseta. Kapansin-pansin, ang pagbubuntis ay isang pre-umiiral na kondisyon na saklaw na anuman ang unang paggamot.
Habang ang mga kahulugan ay medyo madaling maunawaan kapag alam mo kung alin ang mailalapat sa iyong mga kalagayan, makakakuha ito ng mas kumplikado pagkatapos mong salikin sa karagdagang mga patakaran tungkol sa saklaw. Ang pag-navigate sa pamamagitan ng burukrasya ay nagsisimula sa isang pag-unawa sa Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), na nagbibigay ng limitadong proteksyon para sa mga mamimili na nakatala sa mga plano sa segurong pangkalusugan na may kaugnayan sa saklaw ng pangangalaga sa kalusugan at mga naunang kondisyon.
Isaalang-alang ang sumusunod na tatlong mga senaryo.
Eksena 1: Pagpapalit ng Trabaho
Ang una ay nagsasangkot sa pagbabago ng mga trabaho. Kung nasaklaw ka sa ilalim ng iyong naunang plano sa pangangalagang pangkalusugan ng employer at kumuha ng trabaho sa isang bagong tagapag-empleyo, ang plano ng seguro sa kalusugan ng iyong employer ay maaaring magpataw ng isang anim na buwan na "pagbabalik sa likod" na panahon. Sa panahong iyon, dapat ay nagkaroon ka ng "creditable coverage" nang walang pahinga nang higit sa 63 araw upang makakuha ng agarang paggamot para sa isang paunang kondisyon. Kasama sa creditable na saklaw ang mga plano sa pangangalagang pangkalusugan ng grupo, pribadong seguro sa kalusugan, at saklaw ng COBRA; maaari rin itong isama ang Medicare o Medicaid.
Ang mga pagkalkula ng creditable na saklaw ay ginagamit upang matukoy kung magagamit ang agarang paggamot ng mga nauna nang mga kundisyon at kung gaano katagal dapat maghintay ang mga pasyente kung hindi kaagad karapat-dapat. Kung, halimbawa, nagtrabaho ka para sa iyong dating employer sa loob ng 15 buwan at nagkaroon ng patuloy na saklaw ng pangangalaga sa kalusugan at pagkatapos ay lumipat kaagad sa bagong employer, bibigyan ka ng kredito sa loob ng 15 buwan ng naunang saklaw. Ang anumang mga pre-umiiral na mga kondisyon ay karapat-dapat para sa agarang paggamot.
Kung, sa kabilang banda, nagtrabaho ka para sa naunang employer sa loob ng 15 buwan, nagkaroon ng saklaw ng pangangalaga sa kalusugan sa loob ng 11 buwan at pagkatapos ay tumigil sa pagsakop sa loob ng tatlong buwan bago maipagpapatuloy ito sa isang buwan, ang huling buwan ng saklaw ay mai-credit dahil ang break- sa saklaw ay mas mahaba kaysa sa 63 araw. Sa ilalim ng sitwasyong ito, maaaring tanggihan ng bagong saklaw ng pangangalaga sa kalusugan ng employer ang paggamot para sa mga nauna nang mga kondisyon sa loob ng 11 buwan. Ang ilang mga tagapag-empleyo ay higit na nagpapagulo sa isyu sa pamamagitan ng pagbagsak ng saklaw ng pangangalaga sa kalusugan sa limang karagdagang mga kategorya: kalusugan sa kaisipan, pag-abuso sa sangkap, gamot na inireseta, ngipin at paningin. Ang bawat kategorya ng pag-aalaga ay pagkatapos ay napapailalim sa anim na buwan na pagtingin sa likod.
Eksena 2: Pagbili ng Pribadong Seguro sa Pangangalaga sa Kalusugan
Sa pangalawang senaryo, kung mayroon kang saklaw na pangangalaga sa pangangalaga ng kalusugan na na-sponsor ng employer at nais o kinakailangan upang bumili ng pribadong seguro sa pangangalagang pangkalusugan (dahil naubos ang iyong COBRA, sabihin), ginagarantiyahan ng HIPAA na ang bagong insurer ay masakop ang mga naunang kondisyon na ibinigay kung mayroon kang patuloy na pangangalaga sa kalusugan saklaw na walang pahinga kaysa sa 63 araw sa nakaraang 18 buwan. (Para sa higit pa sa pribadong seguro, basahin ang Pagbili ng Pribadong Seguro sa Kalusugan .)
Eksena 3: Paglipat ng Mga Tagabigay ng Seguro
Sa ilalim ng ikatlong senaryo, kung mayroon kang isang plano sa seguro na binili mo sa iyong sarili na hindi kaakibat ng iyong employer, maaari kang magkaroon ng problema sa paghahanap ng saklaw para sa isang nauna nang paggamot kung nais mong lumipat sa mga tagapagbigay ng seguro. Maaaring suriin ng pribadong seguro ang iyong mga tala sa medikal at pagtanggi upang masakop ka kahit na ang kondisyong ikaw ay ginagamot nang maraming taon na ang nakalilipas. Tandaan na ang mga insurer ay kumita ng kita kapag ang kanilang mga customer ay hindi nagkakasakit, kaya ang pagkuha sa isang peligrosong customer ay hindi sa kanilang pinakamahusay na pinansiyal na interes. Sa pag-iisip nito, kung ikaw ay kasalukuyang ginagamot para sa isang kondisyong medikal o nagkaroon ng isang seryosong kondisyon sa nakaraan, ang paghahanap ng isang bagong insurer ay maaaring maging isang tunay na hamon.
Pamamaraan ng Eksperimental
Habang nakakakuha ng saklaw ng seguro sa kalusugan kapag mayroon kang isang pre-umiiral na kondisyon ay maaaring maging isang mahirap na hamon, ang pagkuha ng kumpanya ng seguro upang magbayad para sa isang pang-eksperimentong paggamot ay kung minsan ay imposible. Ang mga pang-eksperimentong pamamaraan ay ikinategorya ng isang iba't ibang mga kahulugan.
Halimbawa, "hindi karaniwang tinatanggap ng pamayanang medikal" ay isang karaniwang pariralang ginagamit na nauugnay sa mga pamamaraan sa pang-eksperimentong. Ang mga paggamot na ito ay madalas na bahagi ng pagsisikap na magkaroon ng paggamot at pagalingin para sa mga malubhang sakit, tulad ng cancer. Ngunit ang mga ito ay madalas na masyadong mahal, kaya ang mga insurer ay may isang insentibo sa pananalapi upang tanggihan ang saklaw. Ang iba't ibang mga paggamot sa stem-cell ay isang halimbawa ng uri ng pamamaraan na maaaring mahulog sa kategoryang ito.
Upang malaman kung aling mga pamamaraan ang kinakalkula ng iyong tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan bilang eksperimentong, basahin ang iyong impormasyon sa patakaran. Kung hindi mo mahahanap ang mga detalye sa mga materyal na mayroon ka, makipag-ugnay sa iyong tagapagbigay ng serbisyo at humiling ng isang nakasulat na pangkalahatang-ideya ng mga patakaran sa saklaw.
Ang Bottom Line
Upang maiwasan ang mga komplikasyon na may isang pre-umiiral na kondisyon, gawin ang lahat ng kinakailangang mga hakbang upang mapanatili ang saklaw ng pangangalaga sa kalusugan. Kapag binago mo ang mga trabaho, mag-sign up para sa mga bagong saklaw kaagad (o sa sandaling pinapayagan ng iyong kumpanya) upang maiwasan ang isang pahinga ng higit sa 63 araw. Kung nawalan ka ng trabaho, mag-sign up para sa COBRA upang magpatuloy ang iyong mga benepisyo. Kung ang iyong saklaw ng COBRA ay magtatapos bago ka makahanap ng isang bagong tagapag-empleyo, bumili ng pribadong seguro sa kalusugan. Kung nabigo ang lahat, makipag-ugnay sa iyong komisyoner ng seguro ng estado upang malaman ang tungkol sa programang paneguro sa pool ng panganib ng estado.
Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang Intro sa Seguro: Seguro sa Kalusugan at Maghanap ng Secure At Affordable Post-Work Health Insurance .
