Talaan ng nilalaman
- Ano ang isang HMO?
- Paano gumagana ang isang HMO
- Ang PPO kumpara sa HMO
- Point-of-Service kumpara sa HMO
Ano ang isang Organisasyong Pangangalaga sa Kalusugan?
Ang isang indibidwal na kailangang ma-secure ang seguro sa kalusugan ay maaaring makahanap ng iba't ibang mga tagapagbigay ng seguro sa kalusugan na may mga natatanging tampok. Ang isang uri ng tagapagbigay ng seguro na sikat sa merkado ng seguro sa kalusugan ay isang organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan (HMO), isang istruktura ng seguro na nagbibigay ng saklaw sa pamamagitan ng isang network ng mga manggagamot.
Ang mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan (HMO) ay nagbibigay ng saklaw ng seguro sa kalusugan para sa isang buwanang o taunang bayad. Nililimitahan ng isang HMO ang saklaw ng miyembro sa pangangalagang medikal na ibinigay sa pamamagitan ng isang network ng mga doktor at iba pang mga nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan na nasa ilalim ng kontrata sa HMO. Ang mga kontrata na ito ay kapwa pinapayagan ang mga premium na mas mababa kaysa sa tradisyunal na seguro sa kalusugan - dahil ang mga tagapagbigay ng kalusugan ay may kalamangan sa pagkakaroon ng mga pasyente na idirekta sa kanila - ngunit nagdagdag din sila ng karagdagang mga paghihigpit sa mga miyembro ng HMO.
Kapag nagpapasya kung pumili ng isang plano sa seguro ng HMO, dapat mong isaalang-alang ang gastos ng mga premium, mga gastos sa labas ng bulsa, anumang mga kinakailangan na mayroon ka para sa dalubhasang pangangalagang medikal, at kung mahalaga sa iyo na magkaroon ng iyong sariling pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga.
Mga Key Takeaways
- Ang isang samahan sa pagpapanatili ng kalusugan (HMO) ay isang network o samahan na nagbibigay ng saklaw ng seguro sa kalusugan para sa isang buwanang o taunang bayad. Ang isang HMO ay binubuo ng isang pangkat ng mga nagbibigay ng medikal na panustos na naglilimita ng saklaw sa pangangalagang medikal na ibinigay sa pamamagitan ng mga doktor at iba pang mga tagapagkaloob na sa ilalim ng kontrata sa HMO.Ang mga kontrata na nagpapahintulot sa mga premium na mas mababa - dahil ang mga nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan ay may kalamangan na magkaroon ng mga pasyente na pinuntahan —bakit nagdagdag din sila ng karagdagang mga paghihigpit sa mga miyembro ng HMO.HMO plano na ang mga kalahok ay unang makatanggap ng mga serbisyong pangangalaga sa medisina mula sa isang itinalagang tagapagkaloob na kilala bilang pangunahing manggagamot ng pangangalaga (PCP).Ang mga organisasyong tagapagbigay ng serbisyo (PPO) at mga plano ng point-of-service (POS) ay dalawang uri ng mga plano sa pangangalagang pangkalusugan na kahalili sa mga HMO.
Paano gumagana ang isang HMO
Ang isang HMO ay isang organisadong pampubliko o pribadong nilalang na nagbibigay ng pangunahing at pandagdag na serbisyong pangkalusugan sa mga tagasuskribi nito. Siniguro ng samahan ang network ng mga nagbibigay ng kalusugan sa pamamagitan ng pagpasok sa mga kontrata sa mga manggagamot ng pangunahing pangangalaga, mga pasilidad ng klinikal, at mga espesyalista. Ang mga medikal na entidad na pumapasok sa mga kontrata sa HMO ay binabayaran ng isang napagkasunduang bayad upang mag-alok ng isang hanay ng mga serbisyo sa mga tagasuskrisyon ng HMO. Ang pinagkasunduan na pagbabayad ay nagpapahintulot sa isang HMO na mag-alok ng mas mababang mga premium kaysa sa iba pang mga uri ng mga plano sa seguro sa kalusugan habang pinapanatili ang isang mataas na kalidad ng pangangalaga mula sa network nito.
Mga Batas para sa mga tagasuskribi ng HMO
Nagbabayad ang mga tagasuskrisyon ng HMO ng buwanang o taunang premium upang ma-access ang mga serbisyong medikal sa network ng mga tagapagkaloob ng samahan, ngunit limitado sila sa pagtanggap ng kanilang pangangalaga at serbisyo mula sa mga doktor sa loob ng network ng HMO. Gayunpaman, ang ilang mga serbisyo sa labas ng network, kabilang ang pangangalaga sa emerhensiya at dialysis, ay maaaring saklaw sa ilalim ng HMO.
Bukod dito, ang mga nakaseguro sa ilalim ng isang HMO ay maaaring manirahan o magtrabaho sa lugar ng network ng plano upang maging karapat-dapat para sa saklaw. Sa mga kaso kung saan natatanggap ng isang tagasuskribi ang agarang pag-aalaga habang wala sa rehiyon ng network ng HMO, maaaring sakupin ng HMO ang mga gastos. Ngunit ang mga tagasuskribi ng HMO na tumatanggap ng hindi pang-emergency, pangangalaga sa labas ng network ay kailangang magbayad para sa labas ng bulsa.
Bilang karagdagan sa mga mababang premium, karaniwang mababa o walang pagbabawas na may isang HMO. Sa halip, ang samahan ay singilin ng isang halaga, na kilala bilang isang co-pay (co-bayad), para sa bawat klinikal na pagbisita, pagsubok, o reseta. Ang mga co-pay sa HMO ay karaniwang mababa - karaniwang, $ 5, $ 10, o $ 20 bawat serbisyo - sa gayon binabawasan ang mga gastos sa labas ng bulsa at ginagawa ang mga plano ng HMO na abot-kayang para sa mga pamilya at employer.
Ang papel ng manggagamot ng pangunahing pangangalaga
Ang nasiguro na partido ay dapat pumili ng isang pangunahing manggagamot ng pangangalaga (PCP) mula sa network ng mga lokal na tagapagbigay ng pangangalaga sa kalusugan sa ilalim ng isang plano ng HMO. Ang isang pangunahing manggagamot ng pangangalaga ay karaniwang unang punto ng pakikipag-ugnay ng isang indibidwal para sa lahat ng mga isyu na may kaugnayan sa kalusugan. Nangangahulugan ito na ang isang insured na tao ay hindi makakakita ng isang dalubhasa nang hindi unang tumanggap ng isang referral mula sa kanilang PCP.
Gayunpaman, ang ilang mga dalubhasang serbisyo, tulad ng mga mammogram ng screening, ay hindi nangangailangan ng mga referral. Ang mga espesyalista na karaniwang tinutukoy ng mga PCP ay nakaseguro na mga miyembro ay nasa loob ng saklaw ng HMO, kaya ang kanilang mga serbisyo ay nasasakop sa ilalim ng plano ng HMO pagkatapos gawin ang mga co-pays. Kung ang isang manggagamot ng pangunahing pangangalaga ay umalis sa network, inaalam ang mga tagasuskribi at kinakailangang pumili ng isa pang PCP mula sa loob ng plano ng HMO.
Ginustong Provider Organization (PPO) kumpara sa HMO
Ang isang ginustong provider ng samahan (PPO) ay isang plano ng pangangalagang medikal kung saan ang mga propesyonal sa kalusugan at pasilidad ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga kliyente na naka-subscribe sa mga nabawasan na rate. Ang mga tagapagbigay ng medikal at pangangalaga ng kalusugan ay tinatawag na ginustong mga tagapagkaloob.
Ang mga kalahok ng PPO ay malayang gumamit ng mga serbisyo ng anumang tagapagkaloob sa loob ng kanilang network. Magagamit ang pangangalaga sa labas ng network, ngunit mas malaki ang gastos sa nakaseguro. Sa kaibahan sa isang PPO, ang mga plano ng HMO ay nangangailangan na ang mga kalahok ay makatanggap ng mga serbisyong pangkalusugan mula sa isang itinalagang tagapagkaloob. Ang mga plano ng PPO ay karaniwang mayroong mga pagbabawas; Ang mga HMO ay karaniwang hindi.
Ang parehong mga programa ay nagbibigay-daan para sa mga espesyalista na serbisyo. Gayunpaman, ang hinirang na pangunahing manggagamot ng pangangalaga ay dapat magbigay ng isang referral sa isang espesyalista sa ilalim ng isang plano ng HMO. Ang mga plano ng PPO ay ang pinakaluma at — dahil sa kanilang kakayahang umangkop at medyo mababa ang mga gastos sa labas ng bulsa - ang pinakapopular na mga pinamamahalaang plano sa pangangalagang pangkalusugan. Gayunman, nagbago iyon, habang binabawasan ng mga plano ang laki ng kanilang mga network ng provider at gumawa ng iba pang mga hakbang upang makontrol ang mga gastos.
Point-of-Service (POS) kumpara sa HMO
Ang isang plano ng point-of-service (POS) ay tulad ng isang HMO sa pag-aatas nito na pumili ng isang policyholder na pumili ng isang in-network na pangunahing doktor ng pangangalaga at makakuha ng mga referral mula sa doktor kung nais nila ang plano na sakupin ang mga serbisyo ng isang espesyalista. Ang isang plano ng point-of-service ay tulad din ng isang PPO na nagbibigay pa rin ng saklaw para sa mga serbisyo sa labas ng network, ngunit ang magbabayad ng patakaran ay kailangang magbayad nang higit pa para sa mga serbisyong iyon kaysa sa kung ginamit nila ang mga in-network provider.
Gayunpaman, ang isang plano ng POS ay magbabayad nang higit pa sa isang serbisyo sa labas ng network kung ang tagapamahala ng patakaran ay makakakuha ng isang referral mula sa kanilang pangunahing manggagamot sa pangangalaga kaysa kung hindi nila nai-secure ang isang referral. Ang mga premium para sa isang plano ng POS ay nahuhulog sa pagitan ng mas mababang mga premium na inaalok ng isang HMO at ang mas mataas na premium ng isang PPO.
Ang mga plano ng POS ay nangangailangan ng tagapamahala ng patakaran upang makagawa ng mga co-pay, ngunit ang mga co-p-in-network ay madalas na $ 10 hanggang $ 25 bawat appointment. Ang mga plano ng POS ay hindi rin may mga pagbabawas para sa mga serbisyo sa network, na isang malaking kalamangan sa mga PPO.
Gayundin, ang mga plano ng POS ay nag-aalok ng saklaw sa buong bansa, na nakikinabang sa mga pasyente na madalas maglakbay. Ang isang kawalan ay ang mga out-of-network na mga pagbabawas ay may posibilidad na mataas para sa mga plano ng POS, kaya ang mga pasyente na gumagamit ng mga serbisyo sa labas ng network ay babayaran ang buong gastos ng pangangalaga sa labas ng bulsa hanggang sa maabot nila ang mababawas ng plano. Gayunpaman, ang isang pasyente na hindi gumagamit ng mga serbisyo sa labas ng network ng POS ay maaaring mas mahusay sa isang HMO dahil sa mas mababang mga premium.
