Talaan ng nilalaman
- Medicare: Ang Roadmap
- Mga Serbisyo Karaniwan Hindi Saklaw
- Ano ang Iyong Recourse?
- Iba pang mga Pitfalls Insurance
- Ang Bottom Line
Ang pag-navigate sa saklaw ng seguro sa kalusugan ay isang napakalaking gawain. Ang mga mamimili sa pangkalahatan ay walang sinasabi kung saan ang mga serbisyo ay naibigay, kung saan ang mga serbisyo ay nasasaklaw, at kung gaano kalaki ang magiging responsable sa pagbabayad. Ito ay hindi isang pangkaraniwang sitwasyon na hinihiling ng isang doktor ang isang serbisyo, ang pasyente ay sumusunod sa mga utos ng doktor, ang seguro ay nagbabayad lamang ng isang bahagi o wala, at ang pasyente ay naiwan na may hawak na bag - at ang panukalang batas.
Iba pang mga karaniwang sitwasyon: Ang isang pasyente ay tumawag sa doktor upang hilingin ang presyo ng isang partikular na pagsubok o paggamot, lamang sasabihin na ang presyo ay hindi nalalaman. O tinatawag ng isang kalahok ng plano ang kanilang tagaseguro sa kalusugan upang hilingin ang pasadyang bayad para sa isang serbisyo — upang malaman kung gaano karami ang saklaw nito - sasabihin lamang sa "depende ito." Walang sinumang pupunta sa lokal na tindahan ng elektronika at bumili ng isang TV nang hindi nasabihan ang presyo, ngunit sa pangangalaga sa medikal, ito ay talaga ang inaasahan na gawin ng mga pasyente.
Upang maging patas, ang mga kumpanya ng seguro sa kalusugan, ayon sa kaugalian na kilala bilang mga gatekeepers sa pangangalagang pangkalusugan, ay kinikilala ito at sa mga nagdaang mga taon ay sinubukan na pagbutihin ang transparency ng presyo. Sa kabila ng mga pagsisikap na ito, maraming mga pitfalls na nauugnay sa saklaw ng seguro sa kalusugan. Ang pag-aaral kung paano mag-navigate sa paligid nito ay dapat gumawa para sa isang mas edukadong consumer sa pangangalagang pangkalusugan. Narito ang mga serbisyo na tinanggihan ng karamihan ng mga insurer at tiningnan kung paano ka makakakuha ng mga bagay na sakop na maaaring tanggihan sa una.
Mga Key Takeaways
- Ang seguro sa kalusugan ay karaniwang sumasaklaw sa karamihan sa mga pagbisita sa doktor at ospital, mga iniresetang gamot, pangangalaga sa kagalingan, at ang mga aparatong medikal. Ang buong segurong pangkalusugan ay hindi magsasaklaw sa mga pili o kosmetiko na pamamaraan, kagandahang paggagamot, paggamit ng gamot na off-label, o mga bagong-bagong teknolohiya.Kung saklaw ng kalusugan ay. tinanggihan, ang mga may-ari ng patakaran ay maaaring mag-apela para sa mga pagbubukod o mga allowance batay sa sitwasyon at pagbabala ng isang tao.
Medicare: Ang Roadmap
Nagbibigay ang Medicare ng pinakamaraming pananaw sa mga sakop na benepisyo para sa mga mamimili. Ang sistema ng Medicare ay isang sistemang panseguridad ng pederal na nagpapatakbo ng pangunahin sa mga mamamayan ng US na 65 taong gulang at mas matanda. Sa pangkalahatan, ang batayan para sa lahat ng disenyo ng benepisyo sa seguro sa kalusugan ay ang sistema ng Medicare. Maraming mga plano sa komersyal na seguro sa kalusugan ang nagbigay ng pangunahing mga benepisyo matapos ang mga benepisyo na ibinigay sa mga tatanggap ng Medicare.
Ang pokus ay sa kalusugan at kagalingan kaysa sa sakit; ang taunang pisikal na pagsusulit ay hindi ganap na sakop ng Medicare at ang paggamot para sa malubhang karamdaman ay kadalasan ay nangangailangan ng co-pay o bayad sa paninda. Matapos maitakda ang pangunahing disenyo ng plano para sa seguro sa kalusugan ng komersyal, ang iba pang mga benepisyo ay idaragdag depende sa mga kinakailangan ng sponsor ng plano - halimbawa, isang tagapag-empleyo.
Upang maunawaan ang mga pangunahing kaalaman ng kung ano ang sakop sa ilalim ng plano ng Medicare, maaari mong bisitahin ang website nito. Ang Medicare ay hindi isang "maagang pag-aangkop" na sistema; samakatuwid, ang karamihan sa mga bagong teknolohiya ay karaniwang hindi nasasakop — o hindi saklaw na matatag tulad ng iba pa, mas maraming mga nasubok na mga teknolohiya. Ang isang halimbawa ay ang mga stent ng drug-eluting kumpara sa mga stent na walang sapin sa metal sa mga pamamaraan ng cardiac o mga ceramic hip replacement kumpara sa mga tradisyonal na metal. Mas madaling makakuha ng saklaw para sa mga napatunayan na pamamaraan kaysa sa mga maaaring potensyal na maituturing na "mga pamamaraan sa pagsubok." Katulad nito, ang mga sakop na pagsubok sa lab ay madalas na nahuli ang pinakabagong teknolohiya; isang halimbawa ay ang pagsubok ng ThinPrep pap.
Mga Serbisyo Karaniwan Hindi Saklaw
Bagaman ang bawat plano ng benepisyo ay naiiba, depende sa mga pangangailangan ng sponsor, at depende sa mga regulasyon ng estado (ang bawat estado ay may sariling tagapangasiwa ng seguro), mayroong mga serbisyo na karaniwang hindi saklaw ng karamihan sa mga plano sa seguro sa kalusugan.
Mga pamamaraan ng kosmetiko
Maraming mga serbisyo na nagpapabuti sa panlabas na hitsura ng isang tao, tulad ng plastic surgery at ilang mga dermatological na pamamaraan, ay madalas na hindi sakop ng karaniwang mga plano. Kapansin-pansin, dahil pinili ng mga mamimili na magkaroon ng mga pamamaraan na ito, mayroong mahusay na transparency sa presyo para sa kanila. Ang isang mamimili na nagnanais ng pagtanggal ng buhok ng laser ay maaaring tumawag ng anumang bilang ng mga tagapagkaloob at bawat isa ay maaaring agad na mag-quote ng isang presyo.
Mga paggamot sa pagkamayabong
Ang mga gastos na ito ay karaniwang hindi saklaw ng seguro sa kalusugan, bagaman ang mga insurer ng kalusugan ay kinakailangan na magbayad para sa lahat ng pagsubok na kinakailangan upang makagawa ng isang diagnosis ng kawalan ng katabaan. Gayunpaman, ito ay isa sa mga lugar ng paggamot na naiiba sa mga estado.
Mga reseta ng off-label
Ang mga gamot na inireseta ay sinubukan at inaprubahan para sa mga tiyak na sakit, tulad ng mga sakit sa autoimmune. Sa mga oras, ang mga gamot na ito ay maaaring inireseta para sa mga karamdaman na hindi nakalista sa "label." Sa ilang mga kaso, maaaring tanggihan ng kumpanya ng seguro ang pagbabayad para sa mga gamit na off-label.
Bagong teknolohiya sa mga produkto o serbisyo
Ang pagtatakip sa mga gastos na ito ay madalas na nangyayari nang dahan-dahan, lalo na kung ang teknolohiya ay hindi nagpapakita ng dagdag na pakinabang para sa tumaas na gastos. Ang mga medikal na kumpanya ay tungkulin na patunayan na ang isang bagong gamot, produkto, o pagsubok ay nagbibigay ng isang masusukat na benepisyo sa mga mamimili na ang gastos ay mapabuti ang dami ng namamatay o morbidity (talaga, makatipid ng buhay o mabawasan ang sakit sa kalusugan). Yamang ang Medicare ay hindi isang maagang nagpatibay ng bagong teknolohiya, ang iba pang mga plano sa seguro sa pangkalahatan ay sumusunod sa suit at maghintay ng mas maraming data bago isama ito sa mga sakop na benepisyo.
Ano ang Iyong Recourse?
Bagaman may mga serbisyo na hindi karaniwang nasasaklaw, mayroong "mga espesyal na kaso" kung saan ang mga kompanya ng seguro ay gumawa ng mga pagbubukod at sakupin ang mga serbisyong ito. Gayunpaman, sa maraming mga pagkakataon kung saan ang mga serbisyo ay hindi sakop, mayroong maraming iba pang mga kurso ng aksyon na maaaring gawin ng mga mamimili.
Kumuha ng saklaw para sa bagong teknolohiya
Sa mga kaso kung saan ang isang bagong teknolohiya ay nagbibigay ng karagdagang mga benepisyo kumpara sa mas lumang teknolohiya, sinubukan ng mga mamimili ng maraming bagay upang mabayaran ang kumpanya ng seguro. Maraming mga kumpanya ng seguro ang nangangailangan ng mga doktor na "patunayan" kung bakit mas kapaki-pakinabang ang pamamaraan o produkto. Bilang karagdagan, ang isang kumpanya ng seguro ay maaaring magbayad ng isang tiyak na halaga para sa isang pamamaraan at ang pasyente ay maaaring magbayad ng pagkakaiba upang makuha ang bagong teknolohiya — sa madaling salita, magagamit ang bahagyang saklaw. Ang unang hakbang sa prosesong ito ay upang talakayin ang saklaw sa kumpanya ng seguro, alamin kung ano ang sakop, at magkaroon ng isang kasunduan sa manggagamot para sa kabuuang gastos at kung ano ang kinakailangan mong bayaran.
Kumuha ng saklaw para sa mga bagong gamot
Maraming mga bagong gamot o serbisyo na ipinakilala sa merkado ang sumailalim sa mga pagsubok upang masubukan ang mga karagdagang benepisyo o gamit. Ang mga mamimili ay maaaring subukan na makapasok sa isa sa mga pagsubok at makuha ang serbisyo o produkto bilang bahagi ng pagsubok. Gayunpaman, kahit na ang bawat pagsubok ay naiiba na idinisenyo, marami ang may isang pangkat ng mga kalahok na tumatanggap ng isang "placebo, " isang pekeng paggamot, kaya hindi ka ginagarantiyahan ang gamot o serbisyo. Ang iyong manggagamot ay maaaring makatulong sa iyo na malaman ang anumang mga pagsubok na magagamit bilang ang Food and Drug Administration (FDA) ay nangangailangan ng listahan ng mga pagsubok sa droga.
Bumili ng isang rider ng plano sa seguro
Ang mga kompanya ng seguro sa kalusugan ay nagbibigay ng pagpipilian ng mga taong nakaseguro upang bumili ng isang sakay, isang idinagdag na tampok ng patakaran, para sa isang tiyak na sakop na benepisyo. Gayunpaman, ang mga Rider ay maaaring magastos at maaaring hindi magagamit para sa pagbili para sa lahat ng paggamot.
Mag-apela ng isang pagtanggi
Ang mga taong saklaw ay maaaring makipagkumpetensya sa isang pagtanggi ng isang kompanya ng seguro. Ang bawat kumpanya ng seguro ay kinakailangan upang magbigay ng isang nakaseguro na tao sa pamamaraan na kinakailangan upang mag-apela. Bilang karagdagan, kung ang proseso ng mga apela ay nagreresulta sa isa pang pagtanggi, ang nakaseguro na mamimili ay maaaring mag-apela sa komisyoner ng seguro ng estado para sa isang pagsusuri sa kaso. Ang proseso ay maaaring medyo mahaba ngunit madalas na walang gastos sa nakaseguro na tao.
Ang pinamamahalaang mga plano sa pangangalaga ay may mga patakaran patungkol sa paggamit ng in-network kumpara sa pangangalaga sa labas ng network na dapat sundin upang matiyak na ang mga serbisyo ay nasasakop.
Iba pang mga Pitfalls Insurance
Ang ilang tanggapan ng mga doktor ay makakatulong sa mga mamimili na mag-navigate sa pamamagitan ng maze ng seguro upang matukoy ang saklaw. Gayunpaman, bilang consumer, palaging marunong na makipag-usap nang direkta sa kumpanya ng seguro upang mapatunayan na ang isang pamamaraan ay nasasakop. Galit, ang mga kompanya ng seguro ay minsan ay tumanggi na makipag-usap sa isang nakaseguro na miyembro at makipag-usap lamang sa tanggapan ng manggagamot. Ngunit ang pagtitiyaga sa pangkalahatan ay nagbabayad.
Maraming iba pang mga pitfalls ng saklaw ng seguro na kailangang malaman ng mga mamimili. Ang ilan sa mga pinaka-karaniwang ay:
- Paunang pag-apruba: Maraming mga plano sa seguro ang nangangailangan ng paunang pag-apruba o paunang pahintulot para sa ilang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga operasyon o pananatili sa ospital. Ikaw o ang iyong doktor ay dapat makipag-ugnay sa insurer bago ka tumanggap ng pangangalaga upang makakuha ng pahintulot; kung hindi mo, ang serbisyo ay maaaring hindi saklaw ng iyong seguro. In-network kumpara sa labas ng network: Maraming mga plano sa seguro, tulad ng mga organisasyon ng pagpapanatili ng kalusugan (HMO), ay dinisenyo kasama ng mga doktor na nasa loob ng network. Ang mga in-network provider na ito ay madalas na may isang kontrata na nakipagkasundo sa kumpanya ng seguro upang magbayad ng isang napagkasunduang presyo para sa iba't ibang mga serbisyo. Mahalaga rin upang matiyak na ang lahat ng mga sangkap para sa isang pamamaraan ay saklaw. Suriin, halimbawa, na hindi lamang isang siruhano at ospital ang nasa network, kundi pati na rin ang anesthesiologist. At siguraduhin na ang mga pagsubok ay ipinadala sa isang in-network o ginustong lab. Mga gastos sa gamot na inireseta: Ang gastos at saklaw ng mga iniresetang gamot ay nag-iiba, depende sa pormularyo ng isang plano. Ang pormularyo, karaniwang matatagpuan sa website ng isang tagaseguro sa kalusugan, ay detalyado ang mga mas murang gamot sa pamamagitan ng kanilang antas ng tier (ang mga presyo ay tumaas mula sa tier 1 hanggang sa baitang 3 - at kung minsan ang mga antas ng 4), mga kapalit, o mga pangkaraniwang bersyon ng mga gamot. Gayundin, ang ilang mga espesyalista na gamot, tulad ng mga injectable na gamot, ay maaaring mangailangan ng karagdagang paunang pag-apruba bago magbabayad ang isang kompanya ng seguro.
Ang Bottom Line
Ang pag-unawa at pagtatrabaho sa loob ng mga alituntunin ng seguro sa kalusugan ay kumplikado. Maraming mga kumpanya ang nagbibigay ng mga miyembro ng access sa isang malaking halaga ng impormasyon sa mga secure na website. Ang impormasyong ito ay makakatulong sa mga miyembro na pumili ng isang doktor o pasilidad, suriin ang formulary ng gamot, at malaman ang iba pang pangunahing impormasyon. Ngunit upang maunawaan kung ano ang isang saklaw na benepisyo, ang pagkakaroon ng live na talakayan sa isang kinatawan ng seguro ay ang pinakamahusay na kurso ng pagkilos. Tulad ng mas mataas na porsyento ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan ay itinutulak sa mga miyembro ng plano sa seguro, higit pa at higit pa sa desisyon ng "pamimili" ay dapat ding gawin ng mga miyembro.
